市中医医院进行《2018版病历书写评分细则解读》讲座

　　为全面提升医疗管理水平，不断提高病历书写质量，1月18日下午，市中医医院心内科姚惠亚主任医师为大家全面解读了《2018版病历书写评分细则》。

　　姚惠亚主任医师指出，在日常的病历书写中，常常存在完成不及时、医学术语使用不准确、文字记录表达不准确等问题。此次通过PPT的形式，为大家逐条逐项详细解读新版的病历评分细则，并希望所有临床医师特别是年轻医师，一定要重视病历书写，把每个细节都做到位。

　　为避免临床医师书写病历的拖延性和随意性，病历书写在时限上要求入院记录应在患者入院后24小时内完成、首次病程记录应在入院后8小时内完成、手术记录应在对患者完成手术后24小时内完成等；病历内容包含了病历首页、入院记录、病程记录、辅助检查、医嘱单等，资料应当完整，记录内容应客观准确且不相互矛盾，特别要注意的是与病情无关的内容尽量避免。另外，打印病历应墨迹清晰，排序正确，手工书写的内容特别是医师签名应亲笔书写且字迹清楚可辨。

　　高质量的病历来自于高标准、严要求，书写完整、规范的病历是提高临床医师业务水平的途径之一，也是考核临床医师实际工作能力的标准之一，更是医疗质量的客观反映。