近日，市民陈女士在家人陪同下，去上海就医，预计将花去数万元。“花了这么多的医药费，哪些能报哪些不能报？能报销的究竟该咋报销，是自己去市人社局，还是直接刷市民卡就好？”陈女士的家人向本报记者求助。

　　 记者走访了市人力资源与社会保障局相关科室，替市民打听了桐乡最全的异地报销指南。读完这稿子，异地就医该咋报销，你就全懂了！

　　职工医保按比例报销

　　异地就医需先自费一定比例

　　“报销该咋报，首先看医疗费用明细项目是否属医保报销范围，其次看报销比例。”面对陈女士的问题，市人社局社会保障局社会保险事业局医疗保险审核结算科科长沈宇力说，桐乡市职工基本医疗保险简称“职工医保”，是市民最基本的就医保障制度之一。是否属医保报销范围，即看发生的费用明细是否符合我省药品目录和服务项目目录，目录之外的费用全部自费，目录内乙类药品和项目需先自负一部分。属医保报销范围的费用，才能列入医保报销。桐乡以外定点医疗机构发生的医疗费报销比例在本地医院报销比例的基础上提高部分自费比例。

　　 先来谈谈本地医院就诊报销比例。本地医院门诊就医时，参加职工医保的市民先由当年个人账户支付，账户不足则在门诊起付标准以上到最高支付限额以下由统筹基金按比例报销。门诊统筹基金起付标准为在职500元，退休300元。门诊统筹最高支付限额为5000元。在社区卫生服务中心(站)，统筹基金报销比例为在职70%、退休85%，在其他定点医疗机构则按50%比例支付。

　　 参加职工医保的人员到外地就医的患者很多是需要住院的。因此，住院该怎么报销成了异地就医时需要了解的重点。

　　 职工医保参保人员在本地医院住院发生的医疗费用，也设有起付标准和最高支付限额，在此区间的费用按一定比例报。不同级别的医疗机构，起付标准和报销比例有所不同。其中一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构起付标准分别为300元、500元、800元。报销比例也向基层医疗机构倾斜，一级及以下为在职90%、退休95%，二级为在职85%、退休90%，三级为在职80%、退休85%。根据2015年新出台的政策，桐乡市职工医保统筹基金的最高支付限额为16万元，参保职工在一个年度内发生的医疗费用超出16万元以上的部分，则列入职工大病保险，可按85%比例报销，上不封顶，且自负超过一定金额还可以享受大病保险二次补偿。

　　 这里的医疗机构级别以卫生部门公布的医院级别为准，一般来讲，社区卫生服务站等基层医疗机构、县(市)级医疗机构和地市级以上医疗机构，分别为一级、二级、三级。

　　 说到现在，还没讲到市外就医该怎么报销。市外就医报销比例该如何计算，以上部分是基础，万变不离其宗，别小瞧了上面的部分。如果参保人员因病情需要，转桐乡市外定点医疗机构就医，发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，需由个人先自费一定比例后再按本地住院费用报销比例进行报销。

　　 市外就医时，嘉兴市范围内医保定点医疗机构先自费5%，杭州、上海定点三级医疗机构或因临时外出在市外当地定点医疗机构急诊、抢救的先自费10%，杭州、上海以外当地医保定点三级医疗机构先自费20%，市外其他医保定点医疗机构先自费30%。

　　 假设，陈女士是在上海长海医院住院，属上海三级定点医疗机构，先剔除不属医保范围的医疗费用，再剔除转外就医需先自费的10%，再按本地三级医院住院起付标准和比例报销，起付标准为800元，若陈女士是在职，起付标准至最高支付限额以下费用报销比例为80%。

　　“一卡通”联网医院可直接刷卡

　　其他医院则需回桐“手工报销”

　　 今年2月底，49岁的市民张先生在宁波市第一医院接受了心脏手术，花掉了3万余元。根据相关的报销政策，记者给他算了算。

　　 张先生此次住院符合医保报销范围的医疗费用3.1万元，根据市外医疗机构的报销比例，宁波市第一医院属于杭州、上海以外当地医保定点三级医疗机构，需先自费20%后再进行报销，再减去住院起付线800元后，按在职职工在三级医疗机构就医可报销80%比例计算。综合以上，张先生此次医疗费用可报部分为1.9万元。

　　 可报销金额算出来了，那么是否需要回桐乡报销呢？记者了解到，只要是浙江省医保“一卡通”联网医院，我市职工参保人员就可以持市民卡直接在当地医院刷卡结算，个人只需付应由自己承担的部分，不必再回桐乡报销。

　　 目前，全省143家医院已被纳入浙江省异地“一卡通”联网医院范围，另嘉兴市26家医院被纳入嘉兴市异地就医联网医院范围。恰巧宁波市第一人民医院也在省内联网医院名单内，张先生刚好可以完成刷卡直接结算。“去年我市职工医保参保人员只可以在杭州、嘉兴两地部分定点医疗机构实现市民卡直接结算，今年1月1日起，直接刷卡范围拓展到全省所有异地一卡通医院，真正实现了全省一卡通”。”沈宇力告诉记者。“对于退休后或单位外派长期居住在省内的参保人员，办理异地安置手续或长期驻外手续，选择的医院属异地就医联网医院的，也可直接用市民卡刷卡结算，报销比例按我市本地医院比例，也可享受异地就医一卡通的便捷服务。”沈宇力补充道。

　　 除异地就医“一卡通”医院可直接刷卡外，市民到省内其他医院或省外医院就医就得回桐乡进行“手工报销”了。沈宇力告诉记者，“手工报销”需要市民先行垫付全部医疗费用，再凭住院发票、费用清单、出院小结、市民卡等相关材料到社保局医保窗口申报结算。申报时提供参保人员本人存折或银行卡复印件，报销款项可直接打入本人银行帐户。

　　参加居民医保的最高可报销50%

　　市外共有12家医院可用卡直接结算

　　 前几天，家住大麻镇的沈阿姨因为胃穿孔，在浙江省人民医院接受了手术，花掉了5.4万余元。她想问，在市外就医花了这么多医药费，能不能实时报销呢？

　　 记者从市人社局合作医疗委员会办公室了解到，除了职工医保，参加桐乡市城乡居民基本医疗保险的市民也可以在市外就医时进行报销。

　　 根据相关政策，居民医保门诊医药费用的报销限额为800元，在市外定点医疗机构就医时只能报销10%。而住院报销中，市外定点医疗机构起付线为1000元，报销比例为50%。

　　 据此，沈阿姨可报销居民医保2.2万余元，而超出2015年大病保险起付线18386元的医药费用可以按比例报销。为此，沈阿姨还可获得大病报销报销2700多元。

　　 那么沈阿姨的情况能否在省人民医院直接完成刷卡结算呢，还是要回桐乡进行“手工报销”？记者进一步咨询了市人社局合医办工作人员。

　　 相关工作人员介绍说，今年杭州市、上海市的居民医保定点医院均有所增加，杭州、上海各新增了8家医院。

　　 其中，市民可以用居民合作医疗卡在这些医院完成刷卡结算的有12家。它们分别为嘉兴市第一医院、嘉兴市第二医院、嘉兴市中医医院、嘉兴市妇保院、武警浙江省总队医院、浙江省荣军医院、浙江省人民医院、浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、杭州市第二人民医院、上海市第一人民医院、上海市儿童医院。