近日，全市职工基本医疗保险征缴工作开始。

　　去年11月，作为全市两大社会医疗保险之一的城乡居民基本医疗保险实施了新政。今年，职工基本医疗保险接过接力棒，也发生了不少的新变化。前天，记者从桐乡市人社局了解到，《桐乡市职工基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》)已经在全市范围施行。

　　今后，在门诊看病、住院报销等方面，参保职工的医保待遇都有不小的提升和变化。

　　因何而变？不断整合、衔接、倾斜

　　这是自2001年以来，桐乡市职工医保政策经历的最大一次调整。

　　2001年12月30日，桐乡出台《桐乡市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，正式启动了职工医保制度改革。改革从机关事业、原国有、集体企业开始，逐步覆盖到所有用人单位。

　　截止到去年12月，全市职工医保参保人数已达到了30.6万人，与该年度43.2万人的居民基本医疗保险参保人数，合计达73.8万人，基本实现了户籍人口医保全覆盖。

　　在这十几年中，职工医保制度经历了数次微调。但随着经济社会的不断发展，职工医疗保险制度也面临着政策凌乱、衔接不统一、部分市民医疗负担仍然较重等问题。

　　去年，市人社局结合国家、省医药卫生体制改革及嘉兴市职工医保政策，多次听取有关部门、两定机构代表和参保人员的意见，通过反复讨论和修改，最终制定了较为完整的《暂行办法》。去年年底，《暂行办法》经市政府常务会议讨论通过，于今年1月1日起正式实施。

　　这不仅是对现行医保政策的整合统一、与居民医保政策进行衔接，也是逐步实现待遇政策向保基本、保大病，向基层医疗机构倾斜。这一次的改变，将不断构建和完善以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充的医疗保障体系。

　　据桐乡市社保事业局副局长王红卫介绍，《暂行办法》与之前的政策相比，在医保待遇、大病保险、转外就医几大方面进行了调整。

　　调整1

　　个人账户按定额划入

　　根据《暂行办法》，今年参加职工医保的人员个人账户资金按定额划入，具体标准如下：35周岁(含)以下，企业职工每月划入金额120元；36周岁至45周岁(含)，每月划入金额140元；46周岁至退休，每月划入金额150元；退休至70周岁，每月划入金额165元；70周岁以上，每月划入金额185元，以城镇个体劳动者身份参保人员，个人账户划入标准按以上金额的60%划入。

　　调整2

　　门诊待遇有调整

　　门诊方面，按照《暂行办法》，门诊起付标准在职职工为500元、退休人员为300元；门诊最高支付限额提高至5000元，超过最高支付限额以上部分由个人承担。而在原政策中最高支付限额为4000元。

　　在一个结算年度内，在定点医疗机构(定点零售药店)发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门(急)诊(购药)费用，先由当年个人账户支付，当年个人账户不足支付的，在门诊起付标准以上至最高支付限额以下，由统筹基金按比例支付。其中在实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心(站)发生的，由统筹基金按在职70%，退休85%比例支付；在其他定点医疗机构(本市定点零售药店)发生的，由统筹基金按50%比例支付。

　　调整3

　　住院起付标准向基层倾斜

　　住院方面，按照《暂行办法》，住院的报销起付标准等均有较大变化。《暂行办法》明确，今后该标准仍旧按照一年最多两次计算，不过将按照不同医疗机构级别来设置统筹基金住院起付标准。一级及以下医疗机构300元，二级医疗机构500元，三级医疗机构800元。一个年度内第三次及以后不设起付线。

　　这样一来，参保人员在第一次住院时的起付标准有所下降，从原来的1000元降至800元，甚至最低能降到300元。

　　这一调整不仅降低了参保人员的住院负担，也引导参保人员尽量到基层医院去就医。即越在基层看病，起付线越低。

　　调整4

　　住院报销比例简化

　　原来，分费用段、医疗机构等级设置的住院报销比例较为复杂，总医疗费用去掉起付标准后，还得分割成好几段，每一段跟据医疗机构的不同等级，再做分别计算。

　　根据《暂行办法》，住院统筹基金最高支付限额从12.5万元提高到了16万元，超过部分进入职工大病保险支付。在起付线及16万元间，在职人员在一级及以下医疗机构的报销比例是90%、二级的是85%，三级的是80%；退休(退职)人员在此基础上统一增加5个百分点。(具体见图)

　　调整5

　　职工大病保险增加二次补偿

　　原名称为企业补充医疗保险，现更名为职工大病医疗保险。

　　原政策的缴费标准是每人每月6元，其中个人每月需缴纳1元。根据《暂行办法》规定，个人不用再缴费了，职工大病医疗保险所需费用从统筹基金筹集。

　　除更改名称以外，职工大病保险制度还得到了进一步完善，以进一步减轻住院大病患者医疗费用的负担。

　　在原政策“统筹基金最高支付限额以上报85%，上不封顶。”的基础上，《暂行办法》增加了“再对自负较大的进行二次补偿”，这也为参保人员提供了后续的保障。《暂行办法》规定，在一个结算年度内，住院(包括门诊规定病种)费用，经基本医疗保险报销(含各类补助)后，个人累计自负医疗费用超过1.5万元以上部分，再按比例进行补偿。其中，1.5万元(不含)至5万元部分按照55%比例补偿；5万元(不含)以上部分，按70%比例补偿。

　　调整6

　　转外就医自费比例有所区分

　　转外就医方面，《暂行办法》规定嘉兴市内定点医疗机构(包括嘉兴市本级、四县所有定点医院)，先自费5%后再按桐乡医保规定的比例结算；杭州、上海当地医保定点三级医院，或者临时外出急诊的，先自费10%；杭州、上海以外当地医保定点三级医院，先自费20%；其他所有当地医保定点医疗机构，先自费30%后再按三级医疗机构的起付标准和报销比例报销。

　　调整7

　　门诊规定病种新增2种

　　《暂行办法》还扩大了门诊规定病种的范围。

　　原政策只包含了恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异、重症并进行系统管理的精神病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病7种特殊病种。

　　现新增肺结核辅助治疗(国家免费抗结核病药物治疗除外)、艾滋病机会性感染(国家规定的免费抗病毒治疗除外)2个特殊病种。

　　符合规定病种条件的参保人员，需要报市社会保险机构审定。从核定之日起，其针对性治疗的门诊医疗费用可视同住院医疗费按规定列入基本医疗保险统筹基金支付。规定病种手续每2年审验一次。

　　调整8

　　设置医疗保险等待期

　　对中断缴费的参保人员，在3个月内接续参保的，自缴费之月起，享受基本医疗保险待遇；超过3个月的视为中断参保，在接续参保后应连续缴费满3个月后，方可享受职工基本医疗保险待遇。

　　调整9

　　增加异地安置人员备案医院

　　对于退休后长住外地或因工作原因常驻外地3个月以上，可向医保经办机构申请办理异地安置就医备案手续，可选择居住地4家当地医保定点医疗机构作为就医医院，发生的医疗费用视同桐乡定点医疗机构发生的费用，按规定报销。

　　住院起付线和报销比例

　　医疗机构起付标准统筹基金报销比例  在职 退休(职)

　　一级及以下医疗机构300元  90%  95%

　　二级医疗机构500元  85%  90%

　　三级医疗机构800元  80%  85%

　　年度内第三次及以后各次住院不设起付标准。

　　本市范围内按二级医院标准收费的三级医院统筹基金报销比例以二级医疗机构确定。