一、参加对象
1. 未参加市内、外职工基本医疗保险、城乡居民新型合作医疗的本地户籍城乡居民。
2. 非本地户籍的,在本地务工、经商、创业,并办理《浙江省居住证》的新居民及其子女。
二、筹资标准
1. 2013年全市城乡居民合作医疗人均总筹资额度为630元/人。其中个人缴费为200元/人;各级财政补助430元/人。
2. 持《最低生活保障救助证》、《低收入家庭救助证》、在镇(街道)重点优抚对象、持有效的《中华人民共和国残疾人证》和《特困职工优惠证》的对象,其参加合作医疗个人缴纳的费用由相关部门全额补助。
三、报销比例
1.门诊医药费用报销
统筹基金年度报销限额800元。
2.住院医药费用报销
(1)糖尿病、恶性肿瘤、尿毒症(血透、腹透)、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重症并进行系统管理的精神病和艾滋病机会感染(国家规定的免费抗病毒治疗除外)等。针对该疾病治疗指定目录内的门诊医药费用,500元以下部分报销比例同普通门诊,500元以上部分视同住院医药费用报销,目录外的按普通门诊报销。
特殊病种在省外相对应的非定点非营利性专病专科医疗机构治疗的医药费,总费用累计4000元以上部分的医药费用,按25%报销,年度报销限额30000元。
患肺结核病的,在国家已有“免费”政策的基础上,其余因肺结核病辅助治疗发生的费用,纳入特殊病种门诊费用报销范围;确诊为苯丙酮尿症的10岁以内的患儿,根据医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入特殊病种门诊报销范围。
(2)住院分娩补偿:患有妊娠合并症、并发症等高危因素的参合孕产妇,其住院正常分娩外发生的费用纳入合作医疗住院补偿范围。
(3)重大疾病救助政策。儿童两类疾病救助政策按《桐乡市提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平试点工作实施方案(试行)》(桐卫发〔2011〕60号)执行,尿毒症和重性精神病救助按《桐乡市尿毒症患者透析费用救助办法(试行)》(桐政办发〔2010〕83号)和《桐乡市重性精神病患者门诊治疗费用救助办法(试行)》(桐政办发〔2010〕84号)执行,其它城乡居民重大疾病补偿政策按嘉兴市文件执行。
四、就诊管理
1.参合人员必须在合作医疗定点医疗机构,边缘镇指定医疗机构和符合政策规定的非定点医疗机构接受治疗的医药费用,方可列入合作医疗报销范围。
2.参合人员因外出急诊不能在定点医疗机构诊治时,可就近到所在地医保定点单位治疗,报销比例参照市外定点医疗机构。
3.参合人员在就诊时应向医院经治医生告知合作医疗参加身份,医院在提供自费检查项目及自费药物时,患者有权拒绝,要求使用其它符合合作医疗报销条件的检查项目及药物。
五、报销手续
参合人员在联网单位(市内定点医疗机构)就诊,凭本人《桐乡市城乡居民合作医疗卡》挂号、结账,合作医疗补偿费用在结账时实时结算。住院费用实时结报需提供本人《居民身份证》及复印件。因个人原因未办理实时结报手续的,事后不予补报。
非联网单位就诊医药费用在医院全额支付后凭参合人员《桐乡市城乡居民合作医疗卡》、《居民身份证》、个人病历、医疗机构发票原件(同时参加商业医疗保险者,凭医疗保险报销凭据、发票复印件)、费用总清单、邮政储蓄账户(粮农直补卡)复印件等,经所在村委会(社区)核实,到镇(街道)合作医疗管理站办理结报手续,补偿款经市合管办审核后发放。
六、不予报销范围
1. 家庭病床、美容、镶牙、陪客、生育(含人工授精)、计划生育、自购药品等费用;
2.因违法犯罪、自伤、自残、自杀、打架斗殴、吸毒、酗酒、工伤、交通事故、医疗事故、安全生产事故等发生的医药费用;
3.各类器官或组织移植的器官源或组织源费用(烧伤病人皮肤移植除外);
4.其他赔付责任应予支付的医药费用;
5.其他桐乡市城乡居民合作医疗规定不予报销的药品及诊疗项目费用。
七、其它事项
1. 新生儿、复员退伍军人、归正人员、出国回归人员、因各种原因中断职工基本医疗保险关系的参保人员、户口回迁的大中专学生、收养儿童等在该户其它人员合作医疗应保尽保的前提下,可以在年度中途补办参合手续,其它人员中途一律不得办理参合手续。
(1)新生儿可在出生后一个月内,向当地合作医疗经办机构提出参加合作医疗的书面申请(或出生前预缴),凭《出生证》、《户口簿》、该户《桐乡市城乡居民合作医疗卡》补办参合手续,缴纳当年个人应缴费用,合作医疗待遇从出生之日起开始享受。
(2)复员退伍军人、归正人员、出国回归人员、户口回迁大中专学生、收养儿童等必须在户口迁至本市的一个月内向当地合作医疗经办机构提出参加合作医疗的书面申请,凭相关有效证件办理参合手续,缴纳当年个人应缴费用,手续办妥后次月开始享受合作医疗待遇。因各种原因中断职工基本医疗保险关系的参保人员,可在中断后一个月内凭相关证明参加合作医疗,缴纳当年个人应缴费用,手续办妥后次月起享受合作医疗待遇。
2. 城乡居民参合对象只能参加一种政府资助的社会医疗保障(含市外参保者),如发生了重复参保情况的(含享受单位医药费用报销者),只能选择其中一方报销,不得重复报销。
3. 参合人员骗取合作医疗报销款的,所报销的款项予以追回,情节严重的,依法作出处理。冒用他人《桐乡市城乡居民合作医疗卡》的,取消持卡人当年度合作医疗费用补偿资格,追究冒用人和持卡人经济和法律责任,列入合作医疗信息管理系统黑名单。
八、桐乡市城乡居民合作医疗定点医疗机构(不包括其协作医院)
市内定点医疗机构
本市镇(街道)卫生院、社区卫生服务站;桐乡市第一人民医院;桐乡市第二人民医院;桐乡市第三人民医院;桐乡市中医医院;桐乡市皮肤病防治院;桐乡市妇幼保健院;嘉兴市康慈医院;桐乡市康复医院;桐乡东方医院;桐乡市计划生育宣传技术指导站。
市外定点医疗机构
嘉兴市:嘉兴市第一医院;嘉兴市第二医院;嘉兴市中医医院;嘉兴市妇幼保健院;武警浙江省总队医院;浙江省荣军医院;浙江新安国际医院。
杭州市:浙江省人民医院;浙江省肿瘤医院;浙江大学医学院附属第一医院、附属第二医院、附属妇产科医院、附属儿童医院、附属邵逸夫医院;浙江省中医医院;中国人民解放军第一一七医院;杭州市第六人民医院集团;浙江医院;浙江省立同德医院;武警浙江省总队杭州医院;浙江中医药大学附属第三医院;杭州市第二人民医院;杭州市红十字会医院;余杭骨科医院。
上海市:复旦大学医学院附属华山医院、附属中山医院、附属肿瘤医院、附属眼耳鼻喉医院、附属儿科医院;第二军医大学附属东方肝胆外科医院、附属长征医院、附属长海医院;上海交通大学医学院附属瑞金医院、附属新华医院;上海市第六人民医院;中国人民解放军第四五五医院。
其他:边缘镇指定医疗机构(镇政府指定);外出人员定点医疗机构(当地医保定点、非营利性医疗机构);非定点医疗机构(属当地医保定点单位的二级(县级)及以上非营利性医疗机构)。
咨询电话:
桐乡市合作医疗管理委员会办公室:88023724 88031467
梧桐街道:88026172 凤鸣街道:88485755 龙翔街道:88799117
濮院镇:88811104 乌镇镇:88715943 屠甸镇:88866335
崇福镇:88418773 高桥镇:88960095 大麻镇:88495975
洲泉镇:88515420 石门镇:88615610 河山镇:88677039
振东新区:88110030
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